Antrag stellen

Pflegebox beantragen

Die angegebenen Daten werden für den Antrag und die Versorgung verwendet. Eine Produktkonfiguration findet auf dieser Seite nicht statt.

Für wen möchten Sie die Pflegebox beantragen?

Sie können den Antrag für sich selbst, für eine andere pflegebedürftige Person oder als Einrichtung ausfüllen.

Für mich selbstIch bin die pflegebedürftige Person und möchte meine Pflegebox beantragen.Für eine andere PersonIch bin Angehöriger, Betreuer oder bevollmächtigte Person.Für Bewohner/Klienten einer EinrichtungIch beantrage die Pflegebox als Pflegeheim, Pflegedienst oder Organisation.

Ihre persönlichen Daten

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Pflegegrad

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Lieferoption

Selbstabholung in BerlinIch möchte meine Pflegehilfsmittel in einer Sky Apotheke in Berlin selbst abholen.Botendienst in BerlinIch möchte in Berlin durch den Sky Apotheke Botendienst beliefert werden.Kostenfreie deutschlandweite LieferungIch möchte meine Pflegehilfsmittel kostenfrei deutschlandweit geliefert bekommen.Die Lieferung ist innerhalb Deutschlands kostenlos.

PasswortMindestens 8 Zeichen. Damit können Sie Ihren Antrag im Konto einsehen.

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Versichertennummer

In welcher Sprache dürfen wir Sie kontaktieren?

Ihre Angaben enthalten Gesundheits- und Versicherungsdaten. Diese Daten werden ausschließlich zur Bearbeitung Ihres Pflegehilfsmittelantrags, zur Erstellung des Antragsformulars, zur Übermittlung an die zuständige Pflegekasse und zur Versorgung mit Pflegehilfsmitteln verarbeitet.

Ich bestätige, dass meine Angaben vollständig und richtig sind.Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten zur Bearbeitung meines Pflegehilfsmittelantrags einverstanden.Ich bin damit einverstanden, dass die zur Antragstellung erforderlichen Daten an die zuständige Pflegekasse übermittelt werden.

Digitale Unterschrift

Bitte unterschreiben Sie mit Maus, Touchpad oder Finger im Feld.

Unterschrift der/des Versicherten

Die Unterschrift wird nur zur Erstellung der Antrag-PDF verwendet.

Noch keine Unterschrift

Die Antragstellung begründet noch keinen Anspruch auf Versorgung. Die Lieferung der Pflegebox erfolgt erst nach Prüfung und Genehmigung durch die zuständige Pflegekasse. Die Kostenübernahme erfolgt im Rahmen der gesetzlichen Voraussetzungen nach § 40 Abs. 2 SGB XI.